ヒューマンエラーの発生要因と未然防止策およびそのポイント

はじめに：現場で求められるヒューマンエラー対策の本質

製造業の世界では、ヒューマンエラーによる品質不良や納期遅れ、生産トラブルが日常的に発生しています。

「人は必ずミスをする」その前提に立ち、自社の現場でどこまでヒューマンエラーを減らし、未然防止の仕組み作りができるかが、これからの製造業の品質・生産力の鍵を握ります。

この記事では、20年以上の現場経験・管理職経験を踏まえ、ヒューマンエラーの発生要因とその未然防止策、実践ポイントまで、今日から使えるノウハウを徹底解説します。

バイヤーやサプライヤー、現場のエンジニア、管理者の皆さんが自社・自部門の品質を高め、ムダなコストやトラブルを防ぐための一助となることを目指します。

ヒューマンエラーの基礎知識：なぜ人は間違うのか

ヒューマンエラーの定義と種類

ヒューマンエラーとは「本来期待された行動と異なる人間の行為、その結果生じる事故や不適合」を指します。

製造現場での主なヒューマンエラーは以下に分類できます。

– 作業忘れ（例：部品取り付け忘れ）
– 間違った手順（例：工程のスキップ）
– 記録ミス（例：数値転記ミス）
– 見間違い・聞き間違い（例：部品の取り違え）
– 作業しすぎや材料投入し過ぎ

品質不良・生産性の低下・安全事故と、現場に及ぼす影響は多岐に渡ります。

人はなぜミスをするのか：心理と習慣のメカニズム

ヒューマンエラーの背景には、個人の注意力や経験値だけでなく、仕組み・環境・習慣が大きく関わっています。

・「慣れ」による油断 ・高い作業負荷・多すぎる業務量 ・業務のマンネリ化、集中力低下 ・複雑すぎる手順や分かりにくい指示 ・ヒヤリハット（危険予兆）への気づき不足 ・短納期プレッシャーによる焦り

ヒューマンエラーは決して「個人の能力不足」が原因だけではありません。

現場の仕組みやコミュニケーション、教育体制そのものの「弱点」にも目を向けることが重要です。

アナログ現場で起きやすいヒューマンエラーの具体例と課題

昭和的なアナログ業界に残る現場課題

現代でも、製造現場の多くはアナログ色の強い管理体制や記録運用が多く残っています。

– 手書き記録表の管理
– 口頭指示、引き継ぎノート
– 人の記憶や習熟度に頼る工程運用

このような環境は、デジタル転換が進んでいる大手先進企業との差を生み出す原因になっているだけでなく、ヒューマンエラーの温床となっています。

アナログだからこそ起きやすいミスの例

・伝票記載ミスや抜け、チェック漏れ
・口頭指示の勘違い・聞き漏らし
・現場作業の「やったつもり」サイン
・誰がどこまでやったか不透明な多工程作業
・マニュアル改訂の情報伝達不足
・非正規・多国籍労働者とのコミュニケーションロス

現場のリアルな実態を知れば知るほど、ヒューマンエラー対策には机上の仕組み論だけでなく「現場で当たり前となっている習慣」の見直しが必須なのです。

ヒューマンエラーを未然に防ぐ５つの実践的アプローチ

現場でのヒューマンエラーは、「再発防止」ではなく「未然防止」の仕組みを作ることがもっとも重要です。

ここでは、実際に現場改善で取り入れた効果的なアプローチを紹介します。

1. ポカヨケ（失敗できない仕組み）を徹底する

日本製造業が誇る「ポカヨケ技術」は、ヒューマンエラー防止の王道です。

– 部品の取り違え防止に形状キーやバーコード照合
– 組立工程の不完全防止にセンサー・カメラ検知
– シール貼付け忘れ防止用の物理ガイド・治具
– 作業手順の自動チェックリスト表示

技術導入が難しい中小現場でも、カンタンな”赤札・整理札”や”現物管理ボード”による可視化で多くのミスが未然に防げるようになります。

2. 標準作業書とOJT、伝える技術を強化

作業標準を策定するだけでなく、「本当に伝わる作業指導」が不可欠です。

– 写真・動画・イラストを多用した分かりやすいマニュアル
– 定着するまで何度も繰り返し指導・「なぜその工程が必要か」まで解説
– 外国人・初心者でも分かる、やさしい文章と多言語化
– OJT時のチェックリスト活用、教育記録の電子化

「分かっているつもり」や「慣れ」によるエラーは、標準作業の明文化と繰り返し教育で大きく低減します。

3. 作業環境・コミュニケーションの見直し

注意力を阻害する環境要素が多いほどヒューマンエラーは起きやすくなります。

– 作業場の照明・騒音など快適性改善
– 作業動線の整流化と5S（整理・整頓・清掃・清潔・躾）の推進
– 作業者同士の声かけ・ダブルチェック体制の構築
– リーダーや管理職が現場を「見える化」し、心理的安全性の高い職場へ

このような「働きやすい現場づくり」が、ミス時の報告・相談のしやすさと、ヒヤリハット（危険予兆）の早期共有に直結します。

4. データ活用とデジタル化：アナログ現場の一歩目

完全なスマートファクトリー化は難しくても、以下のような簡単なデジタル施策から始めることでエラー削減につながります。

– 手書き帳票をスマホやタブレット入力に置き換え、入力ミス・抜け防止
– QRコード・バーコードによる工程管理と現場ロケーション管理
– チェックリストや工程指示伝達の「電子化」による二重チェック

データ化でミスが減るだけでなく、後から「どの工程でエラーが多かったか」のトレースも容易になります。

5. ヒヤリハット・失敗事例の全員共有と仕組み化

エラーが発生したとき、それを責めることは簡単ですが、大事なのは「なぜ起きたか」「繰り返さないためには？」に現場全員で向き合うことです。

– ヒヤリ・ハット体験をその日のうちにミーティングで共有
– 失敗例から「二度と起きない仕組み」と「気づいたら即報告」の現場文化を構築
– 小さな改善でも表彰・フィードバック

「ミスを責める空気」から「失敗は全員で学ぶ宝」に変えることが、業界風土からヒューマンエラーを根絶する究極の本質です。

バイヤー・サプライヤーが知るべきヒューマンエラーとの向き合い方

バイヤー側から見た品質管理・ヒューマンエラー対策の要点

発注側（バイヤー）がパートナー選定や品質監査・監督する際、ヒューマンエラー対策の成熟度は大きな評価軸となります。

– ISOやIATF、ISO45001など規格取得だけでなく「現場の運用実態」を必ず確認
– エラー発生時の初動対応マニュアル・報告体制が整備されているか
– 小さなヒヤリハット事例・改善履歴の開示が可能かどうか
– 製造現場担当者との率直な意見交換、現場を歩いて納得できる運用状況か

購入先・外注先のエラー発生は、自社のブランド・プロジェクト進行へ直結します。

強いヒューマンエラー対策を持つサプライヤーとのパートナーシップが、安定した購買品質の第一歩です。

サプライヤー視点：バイヤーの「安心感」を勝ち取る取り組み

競争の激しいものづくりの世界では、顧客（バイヤー）が「この会社ならエラーを起こさない」と信頼を寄せられる体制が不可欠です。

– ヒューマンエラー低減指標を「見える化」し、月次報告などでアピール
– アナログ現場特有の弱点（手書き帳票・口頭伝達）はデジタルやダブルチェックで補強
– バイヤー視察時には「単なる現場案内」ではなく、安全・品質・教育など仕組みの実例を説明
– トラブル時の迅速な説明、原因説明、再発防止策の徹底

「クレームゼロ」は現実的ではありませんが、ミス発生時の誠実かつ迅速な対応が、ひいては強いパートナーシップと差別化につながります。

まとめ：ヒューマンエラー対策は現場風土改革から始まる

ヒューマンエラー対策はAIやIoTといった最新技術の導入だけが答えではありません。

現場の「慣れ」や「惰性」から抜け出し、人が集中しやすい環境と、失敗から学び続ける風土づくりに取り組むこと。

そして、小さなヒヤリや違和感にも耳を傾け、エラーが起きる仕組みごと作り変えるラテラルな視点こそが、これからの製造業に求められる本質です。

バイヤー・サプライヤー、全ての現場に携わる方が、新しいアプローチでヒューマンエラーを超え、より高い品質と生産性の実現に近づくことを期待しております。