リスク分析で学ぶヒューマンエラー発生メカニズムと再発防止策

はじめに：ヒューマンエラーの怖さとその本質

生産現場、調達・購買、品質管理など、あらゆる製造業の現場で常に悩みの種となるのが「ヒューマンエラー」です。

どれだけ自動化やIT技術が進化しようとも、人が関わる限りヒューマンエラーは避けられないものと考えられがちですが、それで本当にいいのでしょうか。

長年現場を見てきた経験から言えるのは、ヒューマンエラーには必ず原因があります。

その多くは個人の不注意ではなく、職場全体の構造的な問題や慣習、さらには心理的な要因に根ざしている場合がほとんどです。

本記事ではリスク分析の視点から、ヒューマンエラーがなぜ起きるのか、業界あるあるの現場文化も交えながら、その発生メカニズムを深掘りします。

そして、昭和のアナログ体質が色濃く残る現場でも実践できる、具体的な再発防止策を提案します。

現場で働く方、バイヤー志望の方、サプライヤーの立場でバイヤーの本音を知りたい方にも役立つ、実践的な内容です。

ヒューマンエラーの正体とは？なぜ繰り返されるのか

理屈だけでは防げない「慢心」と「慣れ」

「人は間違える生き物だ」と言われますが、その裏には必ず理由があります。

例えば、毎日同じ作業を繰り返していると、いつの間にか手順が自己流になり、「これくらい大丈夫だろう」という慢心が生まれます。

この「慣れ」こそが、ミスを誘発する最大の要因であり、管理する側にとって最大の盲点にもなりやすいのです。

実際、調達や生産管理の領域でも、既存サプライヤーへの確認作業をつい疎かにしてしまい、不具合品が納入されてから初めて問題に気づくケースは後を絶ちません。

ヒューマンエラーを構造的に生む「現場文化」

昭和から続く多くの日本の製造現場には、「暗黙の了解で動く」「上司の顔色をうかがう」「ミスを隠したがる」といった独特の文化が根付いています。

これらの現場文化は、一見すると組織を円滑に回す潤滑油であるように思えますが、ヒューマンエラーの温床にもなります。

特にバイヤー職では、納期遅延や仕様ミスなどのミスを現場で抱え込み、上層部への報告が遅れることが多々あります。

現場での情報共有の遅れや、「大事にしたくない」という心理が重大な事故へと発展するのです。

ヒューマンエラーの発生メカニズムをリスク分析で紐解く

リスクアセスメントの本質：大きな事故は複数の小さな見逃しの集合体

リスク分析の世界では、「ヒューマンエラーは単独では起こらず、小さな不注意や見逃しの連鎖によって大きな事故に発展する」とされています。

このメカニズムを見える化する代表的な手法が「ヒヤリ・ハット報告」と「FMEA（故障モード影響解析）」です。

ヒヤリ・ハット段階の事例を深掘りすると、「作業手順書が現場の実態と合っていなかった」「指示が口頭のみで伝わった」など、単純な個人のミスではなく、職場の仕組みや習慣の問題が背景にあることが多いのです。

心理要因：ストレス・疲労・コミュニケーション不全

ヒューマンエラーの背景には、日々の業務量過多、納期プレッシャー、人間関係のストレスなどの心理的要素も大きく影響しています。

購買部門では、「サプライヤーとの関係を悪化させたくない」「上からの圧力に屈して確認作業を割愛する」など、プレッシャーによる判断ミスがよく起こります。

また、現場でよく見られるのは、コミュニケーション不足による伝達ミスです。日本の現場では「わかってるだろう」「言わなくても伝わるだろう」という思い込みがトラブルの火種となります。

なぜ昭和モデルから脱却できないのか？その背景にあるジレンマ

アナログ体質ゆえの強みと弱点

多くの製造業がデジタル化や自動化を進めている一方で、現場の運用には手書き帳票や、紙の指示書、口頭伝達がいまだに主流なケースがあります。

その根底には、「人同士の信頼」「長年の経験の積み重ね」「形式より中身」という昭和的価値観が根強くあります。

現場文化を大切にすることは、現場力強化やチームワーク向上にはプラスに働くこともありますが、一方でルール逸脱や情報共有の形骸化につながり、ヒューマンエラーの再発を誘発します。

デジタル化・自動化の導入と現場の根強いアナログ体質は、多くの工場が直面する現実的なジレンマといえるでしょう。

変革への抵抗と現場の摩擦

たとえば生産管理システムの導入時、現場のベテランから「今までこれでやってきた」「使いにくい」「余計な手間」といった反発が必ず出ます。

これが新しいプロセスへの移行を阻み、結局は今まで通りの運用に回帰してしまう要因となります。

このような「変わりたがらない組織文化」も、根深いヒューマンエラー再発の背景になっています。

現場目線で考える、ヒューマンエラー再発防止の具体策

仕組みで防ぐ：標準化と見える化の徹底

個々人の注意力や努力だけに頼るのではなく、仕組みでエラーを未然に防ぐ体制が不可欠です。

たとえば、手順の標準化を徹底するためには「写真付き手順書」「現場で使いやすいフォーマット」へ随時アップデートし、誰でも同じ作業ができる環境をつくります。

また、不具合やトラブルの情報を「見える化」し、誰でもアクセスできる掲示板やITツールで共有することも重要です。

同時に、「正しい手順を守らないと逆に非効率になる」「ヒヤリ・ハットの報告をしても責めない」という現場文化への教育もセットで行う必要があります。

伝達ミス防止：現場と管理側のすり合わせ

よくあるのが、「指示を出した側」と「実際に作業する側」との認識のズレです。

解決策としては、毎日の短いミーティング（朝礼）での指差し確認や、作業指示が正しく伝わっているかの「復唱・リピートバック」を必ずルール化します。

また、現場に「なぜこの手順なのか」という背景理由まで説明し、「自分ごと」として考えてもらうことが、形だけでない運用定着のカギとなります。

ベテランと若手、両者の知見を融合させる

アナログ現場の強みは、ベテラン作業者が持つ暗黙知やノウハウにあります。

しかし、それだけでは属人化リスクが高まるため、組織として「知見の見える化」、動画マニュアルやペーパーレス現場ノートなど、時代にあった伝承手段を取り入れます。

若手メンバーの視点で手順をレビューし、「なぜこうするのか」「もっと安全化するには何ができるか」といった対話を日常化することで、現場知と新しい発想の融合が生まれます。

購買・バイヤー視点でのヒューマンエラー管理

サプライヤー管理でのリスク分析

バイヤーや購買担当にとって、ヒューマンエラーは取引先サプライヤー側の問題として捉えがちですが、実態は「発注側の連絡ミス」「仕様確認の漏れ」「指示書の曖昧さ」など、購買側のヒューマンエラーが原因の場合も少なくありません。

発注フローの可視化、ダブルチェック体制、発注仕様書のテンプレート化、納入後の現品チェック体制強化が不可欠です。

サプライヤーとの心理的障壁をなくす

不良やミス発生時、「サプライヤーに責任を押しつける」「指摘しづらい雰囲気」といった状況はなくし、原因究明を『協働』で行う体制を作ります。

そのためには、定例ミーティングやWeb会議での「情報共有」「オープンディスカッション」を定着させ、お互いが率直に異変を話し合える関係構築が大切です。

バイヤーもサプライヤーも一つの「ものづくりチーム」として意識をもち、お互いの現場事情を理解し合うことで、ヒューマンエラーの本質的な再発防止へとつながります。

まとめ：人は間違える。だが、現場と仕組みで減らせる

ヒューマンエラーは「人の特性」だからこそ、完全にはゼロにはできません。

ですが、昭和モデルそのままに「人の注意に頼る」「ミスを責め合う」「誰も本当の原因を見ない」状態では、何度でも同じ事故が繰り返されるだけです。

大事なのは、現場特有の文化や風土を「いきなり全否定」するのではなく、ヒヤリ・ハットの徹底収集、標準化・見える化、心理的障壁の低減など、できることから粘り強く改善し続けることです。

そして、一人ひとりが「自分ごと」としてPDCAを回し、組織として仕組みと教育で支えていくこと。

これからの製造現場は、ヒューマンエラーを恐れるのではなく、柔軟に受け止め、再発防止に活用する「学び合いの文化」こそが求められています。

現場で働くプロ、バイヤー志望、サプライヤー側の皆様。

ともに、歴史ある日本の製造業を、さらに強く、安全で、持続可能にしていきましょう。