ヒューマンエラー直接原因実原因発生プロセス整理方法七つ未然防止策ヒューマンエラーゼロ化ポイント

はじめに：工場現場でのヒューマンエラー、その本質とは

製造業において、ヒューマンエラーは昔から根強い問題として存在しています。
昭和時代から、工場の現場は人手に大きく依存してきましたが、どれだけ自動化が進んだとしても、「人」でしかできない作業や判断は数多く残されています。
ヒューマンエラーの撲滅、ゼロ化は各メーカーにとって永遠の課題と言えるでしょう。
本記事では、ヒューマンエラーの直接原因・実原因の違い、発生プロセスを整理する方法、そして「七つの未然防止策」によるゼロ化ポイントについて、現場目線と管理職目線の両方から詳しく解説します。

ヒューマンエラーの直接原因と実原因

直接原因とは何か

ヒューマンエラーの直接原因とは、そのエラーにつながった「表面的なきっかけ」を指します。
例えば「うっかり部品を取り間違えた」「チェックリストにサインし忘れた」といった行動そのものを指します。
一見して「本人の失敗」のように見えがちですが、現場ではこの視点だけで対策を終えてしまうケースが少なくありません。

実原因とは何か

一方で実原因とは、直接原因の背後に潜む根本的な問題です。
例えば、「複数の部品が酷似していた」「作業手順書が煩雑だった」「照明が暗くラベルが見えづらかった」など、本人の行動だけでなく、作業環境やマニュアル、業務設計まで視野を広げないと見えてこない要因です。
管理職として最も大切なのは、この「実原因」を突き止め、組織的に対策を打つことです。

ヒューマンエラーの発生プロセスを整理する

現場でヒューマンエラーが起こった際、多くの企業では「なぜ？なぜ？分析（Five Whys）」を用いますが、形骸化しがちです。
本質的に発生プロセスを整理するには、多角的・重層的に考えるラテラルシンキングが有効です。

発生までの流れの見える化の重要性

まず、エラー発生直前の行動だけに注目するのではなく、一定期間を俯瞰し、タスクフローや人、資材、環境、タイミングの全体像を「可視化」します。
業務棚卸しやフローチャート、現場写真や動画分析等もおすすめです。

なぜプロセスが複雑化するのか

多くのヒューマンエラーは、本来「省略」してもよい手順が無意識に足されていたり、不明確なインフォーマルルールが定着した結果として生まれます。
現場ごと、職場ごとの「文化」や「暗黙の了解」をドキュメント化し、標準手順とのズレを客観的に明確にすることが第一ステップです。

ヒューマンエラーが発生しやすい典型的パターン

– 慣れによる無意識の省略
– 手順変更時の移行期ミス
– コミュニケーション不足
– ダブルチェック形骸化
– 似ている部品、情報の混同

特に中堅やベテラン層が多い工場ほどこれらが固定化しやすく、若手との「ギャップ」も見過ごせません。

七つの未然防止策（事後対策から予防策へ）

ヒューマンエラーを撲滅するには、エラー発生後の「事後対策」だけでは不十分です。
現場で実践しやすい「七つの未然防止策」をご紹介します。

1. ポカヨケ（失敗のしようがない設計）

手順そのものにミスが入り込まないよう、仕組みや設備をあらかじめ工夫します。
たとえば、部品の形状を変えて「違う部品が装着できない」ようにしたり、ソケットやコネクタの色分けで誤配線できないようにします。

2. 標準作業手順書の見直し

現場の人しか理解できない専門用語や曖昧な記述を廃し、誰が見ても同じ品質で作業できる手順書に書き換えます。
作業手順書作成には現場担当者も巻き込み、実際の作業を観察しながら作るのがコツです。

3. 現場環境の整備（5S・照明・動線）

部品や道具の位置、「手に取る」ための導線の混乱がミスを誘発します。
5S（整理・整頓・清掃・清潔・躾）活動を徹底し、照明や作業テーブルなど「物理的な環境」も見直しましょう。

4. ダブルチェック体制の本質的運用

チェックリストを「形だけサイン」する習慣が根付いていませんか？
ダブルチェックは、「確認者」と「担当者」が必ず会話でやり取りし、その場で目視・手元確認する仕組みにすることで初めて意味を持ちます。

5. デジタルツール/IoTの活用

たとえばQRコードによる部品照合、タブレットで手順動画を即表示、IoTによる作業履歴の自動記録など、ヒューマンエラーの温床を自動検知しやすくなります。
全てを一気に導入する必要はありませんが、現場で受け入れられそうなアナログ→デジタルの小さな一歩から始めることが重要です。

6. コミュニケーションの再構築

世代間、職種間、現場と管理側それぞれの「言い分」を深く聴き・語る仕組みを作ります。
たとえば、「ヒヤリハット報告会」を食堂でざっくばらんに開く、「気軽な声かけ週間」など目標管理制度だけに依存しない伝達方法が肝心です。

7. 教育・訓練（OJT/OFF-JT）の進化

毎回同じ教育ビデオを流すだけではなく、現場で起こった「本物」のヒューマンエラー事例を教材にします。
映像化、マンガ化、小テスト形式など、とっつきやすく定期的に循環させる発想が効果的です。

ヒューマンエラーゼロ化への道：新たな地平線に向けて

ヒューマンエラーゼロ化、その実現は非常に困難ですが、まさに「継続は力なり」です。
現場を「我慢・気合・精神論」で押さえつける発想は、平成・令和の時代には通用しません。

本記事で紹介した七つの未然防止策は、「自分自身や同僚のため」に現場で実行・提案できます。
ポイントは、「誰が読んでも分かる仕組み」にする、「みんなで未然防止を当たり前にする文化を根付かせる」ことにあります。

管理職や工場長としては、単なる注意喚起や「エラーゼロ目標」の掲示だけに頼らず、日々の現場観察やヒヤリハットデータの活用、現場主導型改善活動を積極的に後押ししましょう。

サプライヤー側の立場からも、バイヤー側が求める品質・納期を守るうえで不可欠なのが、このヒューマンエラー対策への本気度です。
単なる価格や納期だけでなく「ヒューマンエラー未然防止の仕組みがきちんと現場で回っているか？」を判断材料の一つにしてもらえれば、信頼構築にもつながるでしょう。

まとめ：現場から未来へ、「ゼロ」へ挑戦を続けよう

ヒューマンエラー撲滅は一朝一夕にはできませんが、昭和の精神論を脱し、ラテラルシンキングで「仕組み」と「文化」両面から未然防止に挑むことこそ、真のプロフェッショナルの姿勢です。

この記事が、現場の従事者の方やバイヤー志望の皆様、サプライヤーの皆様にとって、エラーゼロ化へのヒントとなれば幸いです。
一歩を踏み出す勇気と、継続的改善の文化を共に創り上げていきましょう。