品質保証の“想定外”が一番事故を呼ぶ法則

品質保証の“想定外”が一番事故を呼ぶ法則

はじめに：製造現場で繰り返される「想定外」

製造業において、「品質保証」は事業の根幹に関わる極めて重要なプロセスです。
長年製造現場に身を置く中で、幾度となく「想定外」という言葉と向き合ってきました。
この「想定外」は、現場の悲劇のきっかけとなることが多く、場合によっては会社の信用や存続すら脅かします。
なぜ“想定外”が事故を呼び起こしやすいのか。
その原因を掘り下げ、どのように向き合えばよいのかを現場目線で詳しく考察します。

「想定外」の本質とは何か？

“想定外”は、逃げ言葉か現実か

「こんなことは想定していなかった」と言うのは簡単ですが、製造のプロセスでは“想定外”こそが重大事故を誘発します。
現場で起きた多くのトラブルの根本原因をたどると、「設計者や作業者が考えもしなかった」「わかっていたが軽視した」といった、“見て見ぬふり”にたどり着くケースがほとんどです。

背景にある昭和的アナログ文化

昭和から続く製造業のアナログ文化が、“想定外”を生みやすい土壌になることは否定できません。
例えば、「経験と勘」に頼ったライン運用や、紙管理・口頭伝達など伝統的なやり方が、情報の抜け漏れや判断ミスへと繋がります。
現場の“習慣”が、想定外リスクの温床となっているのです。

なぜ「想定外」は防げないのか？

複雑化・多様化するサプライチェーンの罠

グローバル化により、サプライチェーンは複雑化しています。
取引先や調達先が増えることで管理範囲が一気に拡大。
微細なロット差や納期の遅れ、部材の仕様変更など、現地の“空気感”が読みにくくなり、「そんな事態が起こるとは思わなかった」という状況に直面しやすくなっています。

形式的な“想定”の落とし穴

マニュアルや規定を整えると「全てを網羅した」と安心しがちです。
しかし、現場での“運用実態”とマニュアルが乖離したまま進行することも珍しくありません。
チェックリストの“チェック”だけで済ませてしまう形式主義が蔓延すれば、現場固有の“気付き”や“違和感”が埋もれてしまい、「想定外」が発生する温床となります。

“人的要因”というブラックボックス

ヒューマンエラーもまた、“想定外”の主要因です。
特に30年以上のベテラン作業者が多い現場では、「昔からこうだった」「慣れているから大丈夫」といった油断が生じやすい。
その油断や慢心が、重大な異常や不適合の見逃し、または未然防止策の先延ばしにつながります。

品質事故を誘発する“想定外”の具体例

生産現場の混乱：設計変更の伝達漏れ

設計変更情報が工場まで伝わらず、旧仕様の部品がライン投入されて大量不良が発生した。
その裏には、情報伝達の“紙ベース”運用や、明文化されていない「担当者間通しの口約束」など、今も根強く残るアナログな文化が影響しています。

調達部門で起こるサプライヤートラブル

新たなサプライヤーによる試作で“熱処理工程”が不十分だったにも関わらず、「合格」と判断して量産投資を決定した。
サプライヤーとの認識齟齬や、現地チェックの形骸化が原因でした。
調達購買現場の「コスト優先」や「納期至上主義」が、品質保証上の“想定外”事故に直結するのです。

自動化の落とし穴：システムトラブル

工場の自動化が進んだ結果、センサーの誤動作を“自動修正”するプロセスが実際の製品異常を見逃していた。
人が直接「音」「振動」「におい」といった五感で感じてきた異変が、機械任せになることで見逃され、過去にはなかったタイプの事故が発生しています。

“想定外”を“想定内”に変えるための具体策

現場密着型のリスクアセスメントの徹底

書類上やオフィス内でのリスク評価ではなく、現場の“リアル”を徹底的にヒアリングし、抽出されたリスクを具体的な対策に落とし込むことが重要です。
現場で起きている“ちょっとした違和感”や“いつもと違う現象”を可視化する仕組みが不可欠です。

ダブルチェックとクロスファンクショナルな視点

一つの部門・人だけに任せるのではなく、部門横断で複数の目・視点で確認することが有効です。
例えば、購買部門と品証部門が一緒にサプライヤーチェックを行い、それぞれの立場からリスクを洗い出す取り組みは、当たり前ですが「組織を超えた守り」になります。

デジタルツールと現場の融合

紙管理や属人的なノウハウの伝承に頼らず、クラウドベースの品質管理システムやAIによる異常検知など、最新技術を適切に現場へ組み込むことも不可欠です。
ただし、完全自動化ではなく、人間の経験や感覚も同様に“システムへ記録・活用”することで、ヒューマンセンサーの再活用が進みます。

“もしも”の想像力を鍛える訓練

定期的なトラブル事例の共有会や、ワークショップ形式での“もしも会議”を開催し、過去に起こった事故、未然に防げた事例を徹底的に掘り下げましょう。
「この製品が最終的にどう使われるのか？」という“使う側視点”から遡ってリスクを徹底的に洗い出すことも、想定外を減らす王道です。

バイヤー・サプライヤー間での「想定外」対策

バイヤーの本音と課題認識

バイヤーの立場では、コスト・納期だけでなく、「品質保証の手間・情報量」にも目を光らせています。
いくら安価で納期が早くても、品質トラブルの対応や修理対応コスト、リスクプレミアムが跳ね上がれば意味がありません。
「目に見えない事故リスク」をどう管理するかが最大関心事となっており、サプライヤーを選ぶ際は「想定外リスク対応力」を重視する傾向が強まっています。

サプライヤーに求められる行動変革

サプライヤーの立場では、バイヤーがどこまで厳しく品質を見ているか、その基準や背景意図を正しく理解した上で、自社の品質管理体制を公開し、透明性高く改善サイクルを回すことが信頼構築の近道です。
「うちは今まで事故がなかったから大丈夫」と思っているのなら、それが最大のリスク要因となり得ます。
“原因追及”だけでなく、“未然防止提案”という付加価値も強く求められています。