ヒューマンエラー要因分析と再発防止対策フレームワーク

ヒューマンエラーとは何か：現場で頻発するミスの本質

ヒューマンエラーとは、人間が意図せずにしてしまうミスや手順違反、誤判断などを指します。

製造業の現場では、「また作業者が間違えた」「誰もが分かる内容なのにどうして…」という声が長年にわたり絶えません。

昭和から続く製造の現場では、口頭注意や再教育、3現主義（現場・現物・現実）での「目こぼし」が根強く残っています。

しかし、これらは根本的な改善策ではなく、エラーの再発を本当に防ぐことはできません。

ヒューマンエラーは本人だけの問題ではなく、「組織の仕組み」や「現場の空気感」からも生み出されるのです。

本記事では、実際の工場管理者や調達バイヤーとしての経験と実例をもとに、なぜヒューマンエラーが起きるのか、何をどう変えるべきかについて、現場目線で解説していきます。

ヒューマンエラー要因分析の重要性

なぜ単なる注意や教育ではダメなのか

多くの現場では、ヒューマンエラーが起きると「作業者指導を徹底します」「再発防止のため再度教育を行いました」と報告されます。

しかし、形だけの是正処置では真の原因を無視してしまいます。

なぜなら、人間はミスをする生き物であり、「注意」や「気配り」だけで絶対にミスをゼロにはできないからです。

この認識こそが、ヒューマンエラー対策の出発点です。

現場で本当に求められているヒューマンエラー要因分析とは

ヒューマンエラーは、単純に作業者個人の過失として済ませてしまうことが多いですが、実際には「仕組み・プロセス・組織文化」に根本的な要因があります。

たとえば、類似部品の置き間違え、複数の作業手順の複雑化、不十分な情報共有などは、どれも組織側の課題です。

現代の製造現場は、かつての「職人技頼み」ではなく、誰が作業しても同じ品質が出せる「標準化された業務設計」が不可欠です。

この視点で、現場のヒューマンエラー要因を深掘りすることが求められています。

ヒューマンエラー要因分析のフレームワーク

なぜミスが起きたのかを5WHYで深掘りする

ミスが生じた際、「なぜ」を5回繰り返す5WHY分析は基本的な手法ですが、特にヒューマンエラー分析では有効です。

たとえば、ある検査工程で部品取り違いが発生した場合、

1. なぜ部品を取り違えたのか？
2. なぜ部品の位置が分かりにくかったのか？
3. なぜ一緒に置かれていたのか？
4. なぜ仕分けの仕組みがなかったのか？
5. なぜその必要性が認識されていなかったのか？

このように掘り下げていくと、「人間の注意不足」という表面的な理由の奥に、プロセス設計や管理体制の穴が見えてきます。

システムでの再発防止を前提とした設計

本質的な再発防止策とは、「人」が同じミスを繰り返さなくても済むような仕組みをシステムとして構築することです。

例えば、

– Poka-Yoke（ポカヨケ）：人為的な間違いを物理的・システム的に不可能にする
– 作業手順の視覚化と標準化
– ダブルチェックやトリプルチェックの仕組みを設ける
– ITやデジタルツールを活用し、人的ミスの自動検知や注意喚起

アナログな業界であっても、ポカヨケや可視化などの昔ながらの活動を見直し、現場の変化に即したフレームワークを「定着させる」ことが肝要です。

典型的なヒューマンエラーのパターンとその実例

調達・購買：部品発注違い・納期遅れ

調達部門で多いミスは、類似品の型番違い発注や、納期遅れの伝達漏れなどです。

これらは、膨大な品目の管理や、現場とサプライヤー間の情報共有の不具合によることが多いです。

例えば部品発注シートで「数字1つ」のミスが工場全体のライン停止を引き起こす…そんな事例は昭和も令和も変わらず起きています。

これに対しては、承認フローやIT化、システム側でのアラート設定が有効です。

生産管理・現場：作業工程ミス・段取り違い

現場のヒューマンエラーは、手順ミスや道具の取り違い、多工程間の混同で頻出します。

昔ながらの「ベテランの勘頼り」のまま人材の流動があると、ミスが増えます。

たとえば、作業標準書がバラバラの書式だったり、現場レイアウトの変更多発による混乱などです。

これらには「図面の統一化」「見やすい掲示物」「作業スペースの整理整頓（5S活動）」など、基本動作の徹底が今もまだ重要です。

品質管理：検査すり抜け・異物混入

品質保証や検査現場では、目視検査時の「思い込み」や「流れ作業ゆえの集中力低下」で不具合流出が発生します。

機械化が進む一方で、アナログな目視検査工程やQC工程表の記入漏れなど、意外に昭和的な手作業の重要性も根強く残っています。

デジタルツールやAIも有効ですが、「抜け・漏れ」自体をまず仕組みで潰すこと、たとえば「チェックリストのシステム化」や「自動カメラ記録」などが現場で効果的です。

ヒューマンエラー削減のために現場が取り組むべき6つの要素

1. ヒヤリハット・失敗事例の共有化

失敗事例を個人に押し付けるのではなく、全社全員で事例共有する文化が不可欠です。

ヒヤリハットの積極的な記録・発信が職能間の壁を越えて広まり、類似ミスを予防できます。

2. 教育・訓練の仕組み化と新人教育の質向上

新人教育を属人的な「口頭伝承」に頼らない仕組み作りが肝心です。

マニュアルや標準業務プロセスの視覚化、ハンズオン教育、定期的な教育内容のアップデートなどが有効です。

3. 現場レイアウト・作業環境の最適化

部品やツールの置き場所、ゾーニング、動線設計など、「間違えやすい」レイアウトを物理的に排除することが重要です。

製造現場の工程変更時には、必ずリスクアセスメントを行い、設計段階でミス予防を織り込むべきです。

4. チェックリスト・作業標準の充実

ヒューマンエラーをルーチンワークで潰すには、チェックリストや作業標準が有効です。

ただし形骸化しやすいため、現場の声をもとに改定・アップデートし続けることがポイントです。

5. IT活用と自動化・デジタル化

特に調達や生産管理、品質保証では、エクセルや紙の帳票による確認作業が多いままの現場が多いです。

RPAや生産管理システムなど、IT化・デジタルデータ活用へのシフトが本当に「現場で使いやすいこと」を前提に進めましょう。

6. 組織文化の改善・心理的安全性の確保

ミスがあった際の責任追及が厳しいと、現場は本音の声を出さなくなります。

「失敗を恐れず報告できる組織文化」「改善提案が評価される体制」こそが、ヒューマンエラー減少の土台です。

バイヤー・サプライヤー間のヒューマンエラーと今後の対応

サプライヤーのミスは自社リスクに直結

サプライヤーからの納期遅延・部品誤納などもヒューマンエラーの一種です。

バイヤーは「お願い」で済まさず、サプライヤーの業務プロセス改善を巻き込むことが肝心です。

共同でのリスクアセスメント、業務フローの可視化とDX化など、パートナーシップ型での改善活動が主流となりつつあります。

デジタル発注・自動確認・可視化の融合が必須

現在、多くの取引はメールやFAX、電話発注が残るアナログ業界です。

今後は、システム連携やEDI、Webベースの発注・納期管理システムが必須になっていきます。

これにより「人の伝達ミス」が減り、双方の生産性向上と品質安定につながります。

まとめ：ヒューマンエラーを防ぐは「現場」「仕組み」「文化」の総合戦

ヒューマンエラーは「人」に注意を求めるだけでは解決しません。

重要なのは、現場の業務設計や作業環境、ルールの見直し、IT化の推進、そして「失敗を活かせる組織文化」の醸成です。

サプライヤーやバイヤー、関わる全ての取引先とも連携を図りながら、ミスの根絶を目指すことが、今後のものづくり業界の競争力強化につながります。

昭和のやり方から一歩踏み出し、ラテラルシンキングで柔軟に課題解決型へと進化しましょう。

現場に根差した地道な改善活動の積み重ねこそが、ヒューマンエラーゼロへの最短距離です。