ヒューマンエラーの発生メカニズムとエラー防止策

はじめに：なぜヒューマンエラーが問題なのか

現代の製造業において、ヒューマンエラーは避けて通れない課題の一つです。

工場の自動化やDX（デジタルトランスフォーメーション）が進んだ今もなお、「ヒト」が介在する限りエラーは完全にゼロになりません。

そして、そのエラーが大きな製品不良やラインストップ、最悪の場合は事故やリコールに結びつくこともあります。

昭和から続くアナログな社風が根強く残っている現場では、「勘」や「経験」が尊重されすぎて、体系的なエラー防止が後回しになりがちです。

本記事では、現場目線でヒューマンエラー発生のメカニズムを整理し、バイヤーやサプライヤー、現場で働くすべての方々にエラー防止策を解説します。

成功と失敗の歴史から学び、令和時代の現場をアップデートしましょう。

ヒューマンエラーの発生メカニズム

ヒューマンエラーが起こる主なパターン

ヒューマンエラーは、個人の能力や資質だけでなく、作業環境や組織制度、設計通りになっていない工程など複数の要因が絡み合って発生します。

主な発生パターンとして、以下の3つが挙げられます。

1. 判断ミス（ミスジャッジ）
2. 注意不足（不注意・うっかりミス）
3. 知識・訓練不足（未熟さ、教育不足）

これらは単体で起こることもありますが、多くの場合は組み合わさって現れます。

また、作業者個人の問題と捉えがちですが、実際には現場の作業設計や工程管理、情報伝達の不備、指示系統の曖昧さなど、現場組織の「仕組み」に原因が潜んでいることがほとんどです。

エラーが発生しやすい場面と心理的要素

以下のような状況はエラー発生率が格段に高まります。

• 突発的なイレギュラー対応（設計変更、納期短縮の要請）
• 単調な繰り返し作業による慣れ・油断
• 急な業務量増加や人員ローテーション
• 作業記録や手順書の未整備・形骸化
• 上司や同僚に「聞きにくい」「相談しづらい」空気

人間は慣れると手順を省略したり、自己流に変えてしまいがちです。

また、完璧を求めすぎると「自分はやっているから大丈夫」と思い込む「バイアス（思い込み）」も発生します。

こうした認知特性や組織風土が重なる時、エラーは起こりやすくなります。

現場のリアル：昭和的価値観とヒューマンエラー

昭和の工場現場では、先輩からの「見て覚えろ」「手取り足取り教わらなくても自分で考えろ」といった文化が根強く残っています。

これらが悪いというわけではありませんが、「見て覚える」ことは一定の重要性がある一方、作業工程やチェック基準が明文化されにくく、「人によってやり方が違う」「新人が育ちにくい」「教育者の力量差が大きい」などの構造的課題を招いています。

また、古い指示系統や縦割り組織が残ることで情報の流れが悪く、現場レベルの課題が上層部に伝わらず放置されるといったケースも多いのです。

ヒューマンエラーの具体的事例

実際にあった失敗から学ぶ（調達・購買編）

調達購買の現場でもヒューマンエラーは頻発します。

例えば、部品発注の型番や数値の入力ミス。

製造業では微細な仕様違いが致命的な事故につながることもあり、型番や製品コードの一桁違いが全製品の生産ストップに直結することもあります。

バイヤーの立場では、仕様確認の曖昧なやり取りや、忙しさゆえのダブルチェック漏れ、転記ミスなどが典型的なヒューマンエラーです。

現場（製造、生産管理）のあるあるエラー

現場作業で多いヒューマンエラーには以下のようなものがあります。

• 製造工程での作業手順の思い違い
• 検品工程の見落とし・通し忘れ
• パーツの入れ違いや取り付け方向の誤り
• メンテナンス時の工具置き忘れ、締め忘れ
• 設備への数値設定ミス
• 先入れ・先出し管理ミス（在庫現場）

これらは決して「気を付けるだけ」でゼロになるものではなく、現場の工程設計そのものを見直さなければ根絶できません。

サプライヤー側から見た「バイヤー側のヒューマンエラー」

サプライヤーにとってバイヤー側のエラーは決して「他人事」ではありません。

仕様指示や納期回答の曖昧さ、口頭指示での伝達、メールでの最新図面添付漏れなど、コミュニケーションロスは常に重大リスクです。

バイヤーの要望や製品仕様を正確に読み取る力がサプライヤーには求められますが、「言ったつもり」「伝わっているはず」という思い込みが双方に根強いことも、エラーの温床となっています。

ヒューマンエラー対策の最前線

個人依存を脱却する「仕組み」で防ぐ

根性論や「気を付けよう」ではヒューマンエラーはなくなりません。

①手順の標準化、②見える化、③多重チェック（ピアレビュー）などの仕組みを組み込むことが有効です。

例えば、手順書を写真付きで作成し、現場に常時掲示する。

チェックリストを「やったつもり」ではなく「実際に声に出して確認・記録」することで意識が明確化され、「漏れ」が発見しやすくなります。

加えて、異なる作業者によるダブルチェック、バーコードやQRコードを活用した自動記録も効果的です。

現場のベテランと若手、両者が納得する教育体制

現場にはベテラン社員が持つ「ノウハウの見える化」が不可欠です。

昭和的な「背中を見て覚える」文化も大事にしつつ、OJTだけに頼らずオフJT（座学研修）やシミュレーショントレーニング、Eラーニングを織り交ぜて、どんなバックグラウンドでも均一の知識・スキルが身につく体制を作ることが大切です。

新人とベテランをペアで組み、互いの「気付き」や「一般論と現場独自の慣習」の差異を洗い出すだけでも、エラーの芽を摘むことに繋がります。

ヒューマンエラーを「報告できる」空気を作る

「エラー報告は悪いこと」という意識が現場に浸透してしまうと、ミスは隠蔽されます。

管理職や工場長が率先して過去の失敗をオープンにし、「ヒューマンエラーは改善のタネ」と捉えることで、現場からの報告がしやすくなります。

加えて、ミスが発見された際には責任追及ではなく、「なぜ起きたのか」のプロセスに焦点を当て、再発防止策をみんなで話し合い実行することが重要です。

デジタル化・自動化の活用で守備範囲を広げる

ITや自動化技術の導入で、ヒューマンエラーを機械的に防止する手法も有効です。

発注や生産計画を手入力からシステム化、自動チェックやアラートによる転記ミス防止、不良工程では画像判定AIやセンサーによる自動検知を活用します。

ただし、すべてを機械化するのではなく、現場の実態に合う範囲から段階的に進めることが肝心です。

現場の「紙＆ホワイトボード派」と「デジタル推進派」をうまく融合させる工夫が、ストレスの少ない改革の秘訣です。

まとめ：ヒューマンエラーから学び、現場力を高めよう

ヒューマンエラーは決して個人の不注意だけが原因ではありません。

「仕組み」や「文化」「教育」「デジタル技術」をうまく組み合わせ、抜け漏れや思い込み、慣れによるゆがみを減らしていくことが必要です。

バイヤーを目指す方、サプライヤーとしてバイヤーとの連携を深めたい方、そして現場のあらゆる職種の皆さんにとって、ヒューマンエラー防止は普遍的なテーマです。

自分たちの現場に何が足りていないのか、どこに潜在的なエラーリスクがあるのかを改めて見直し、一歩でも「昭和」からアップデートしましょう。

ヒューマンエラーは必ず再発します。

だからこそ、日々の繰り返しと仕組み化、そして報・連・相を重視し、全員で現場力を高めていくことが、製造業の未来を切り開く鍵となります。